Потрібна допомога?

Форма анткети для формування Заяви та договору про отримання допомоги на сайті для отримання допомоги

Статус особи, що звертається про допомогу:

Заявник повнолітній і є отримувачем допомогиМатиБатькоЗаконний опікун

1. ПІБ заявника про допомогу *

2. Поштовий індекс Заявника допомоги *

3. Область *

4. Район *

5. Населений пункт *

6. Вулиця (інше)*

7. Номер будинку*

8. Квартира*

9. Ідентифікаційний код*

10. ПІБ потребуючого допомоги*

11. Вид необхідної допомоги *
Забезпечення ліками та/або витратними матеріаламиОплата обстеження чи лікуванняОплата протезуванняОплата іншого обстеження, лікування тощо за кордономІнше

12. Серія паспорта Заявника*

13. Номер паспорта Заявника*

14. Ким виданий паспорт*

15. Дата видачі паспорта Заявника*

16. E-mail Заявника*

17. Номер телефону Заявника*

18. Адреса для листування (з поштовим індексом)*

19. Екстрений контакт (родич, друг сім'ї, волонтер). Вказується ПІБ, характер зв’язку та номер телефону. Може бути декілька номерів:*

20. Адреси Facebook, Instagram та інших соцмереж тощо:*

21. Лікарня проходження лікування або перебування на спостереженні

22. Відділення лікарні проходження лікування або перебування на постереженні *

23. ПІБ профільного лікаря *

24. Контактний номер телефону профільного лікаря*

25. Опис причини звернення до фонду (повинна міститися максимально розгорнута інформація про характер необхідної допомоги)*

Додатково необхідно завантажити наступні документи:

Копії заповнених сторінок паспорта Заявника та ідентифікаційного коду; ЗАВАНТАЖИТИ
Копії свідоцтва про народження неповнолітнього отримувача допомоги; ЗАВАНТАЖИТИ
Сканокопії медичних виписок та довідок, що посвідчують стан здоров’я отримувача допомоги;ЗАВАНТАЖИТИ
Фотографії Заявника** ЗАВАНТАЖИТИ ;
Яку саме допомогу треба надати заявнику (медикаменти, матеріали, реабілітаційний курс тощо). ЗАВАНТАЖИТИ
Рахунок від медичної установи, що планує надавати медичні послуги або рахунок від фармацевтичного підприємства (аптеки) для придбання ліків тощо (у випадку відсутності рахунку Фонд самостійно здійснює пошук установи, що надає ліки, послуги тощо); ЗАВАНТАЖИТИ

Згода на обробку персональних даних *
Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства*
Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства

*На підставі наданої інформаці формуєтья заява та договір про надання допомоги
Скачати Заяву про надання допомоги
Скачати Договір про надання допомоги

Ознайомившись з текстом необхідно підписати заяву і договір та завантажити нижче:

Завантажити підписану Заяву про надання допомоги
Завантажити підписаний Договір про надання допомоги

*ВАЖЛИВО!
НА УСІХ КОПІЯХ ДОКУМЕНТІВ ЗАЯВНИКОМ ПОВИННО БУТИ ВКАЗАНО — КОПІЯ ВІРНА, ПІБ, ПІДПИС ТА ДАТА
Після перевірки та прийняття позитивного рішення про оголошення збору коштів, усі підписані і завірені оригінали вказаних документів надсилаються Вами одним із операторів поштового зв’язку на адресу:
УКРПОШТА — 11501, Житомирська область, вул. Базарна, 1, Благодійний фонд «Єлеон», код 40352531
НОВА ПОШТА – м.Коростень, відділення №6, Благодійний фонд «Єлеон», код 40352531,

Після отримання та перевірки надісланих Вами документів оголошується збір коштів!